Tăng cường kiểm soát giám định BHYT

Nhiều chuyển biến tích cực

Thời gian qua, việc triển khai tổ chức thực hiện công tác giám định BHYT, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT tại các địa phương đã có nhiều chuyển biến tích cực. Để phòng chống lạm dụng, trục lợi BHYT người dân cần nghiêm chỉnh chấp hành luật BHYT. Khi đi khám, chữa bệnh cần phối hợp với cơ sở y tế thực hiện đúng các quy định khám chữa bệnh BHYT.

Tuy nhiên, gần đây đã xảy ra những vụ việc có tính chất tinh vi, phức tạp như tình trạng mua bán, cấp khống giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; lập hồ sơ, bệnh án khống để thanh toán với cơ quan BHXH; ghi thêm chẩn đoán bệnh để chỉ định sử dụng thuốc, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh;

Bên cạnh đó là tình trạng kê tăng số lượng, thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh nhưng thực tế người bệnh không sử dụng. Không đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT, thu tiền của người bệnh đối với chi phí thuốc, vật tư y tế đã có trong cơ cấu giá ngày giường điều trị, công khám bệnh, dịch vụ kỹ thuật, hồ sơ ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT chưa đảm bảo theo quy định...

Việc cấp khống giấy chứng nhận nghỉ việc để hưởng BHXH đã bị phát hiện ở một số địa phương. Đơn cử, ngày 30/5 vừa qua, Công an TP. Biên Hòa (Đồng Nai) phối hợp với các đơn vị chức năng đồng loạt khám xét 8 địa điểm, trong đó có 6 phòng khám đa khoa tư nhân; phát hiện và thu giữ hơn 130.000 giấy chứng nhận nghỉ làm được hưởng BHXH; hơn 400 giấy khám sức khỏe đã ghi khống kết quả, chưa có thông tin người khám.

Trong vụ này, các đối tượng còn lập hồ sơ rút tiền BHYT đối với công nhân (trên thực tế công nhân không bị bệnh và cũng không đi khám nhưng các phòng khám vẫn được hưởng tiền khám, chữa bệnh từ nguồn BHYT).

Việc làm này đã làm thất thoát ngân sách Nhà nước, gây ảnh hưởng đến hoạt động của các doanh nghiệp. Đến nay, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an TP. Biên Hòa đã ra quyết định khởi tố 20 bị can để điều tra về hành vi làm giả con dấu, tài liệu của cơ quan tổ chức.

Hay trước đó, năm 2021, qua công tác giám định, BHXH TP Hồ Chí Minh cũng phát hiện một phòng khám tại quận Bình Tân cấp bán giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH và từ chối thanh toán số tiền hơn 1 tỷ đồng.

BHXH TP Hồ Chí Minh đã phối hợp với BHXH Bình Dương rà soát dữ liệu giải quyết các chế độ ốm đau, thai sản tại một phòng khám ở Bình Dương giáp ranh với TP. Hồ Chí Minh phát hiện 1.551 trường hợp được cấp khống giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán, thu hồi toàn bộ số tiền 916 triệu đồng về quỹ.

Năm 2022, thực hiện kiểm tra theo kế hoạch và kiểm tra đột xuất chuyên đề, BHXH TP Hồ Chí Minh cũng phát hiện 26 trường hợp không có hồ sơ khám, chữa bệnh nhưng cơ sở y tế vẫn cấp giấy nghỉ việc hưởng BHXH. Cơ quan BHXH đã thu hồi 7,2 triệu đồng, đồng thời thông báo thu hồi giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH của 7 trường hợp do cơ sở y tế đã cấp sai quy định.

Mới đây, thẩm định thanh toán chế độ BHXH năm 2023, BHXH TP Hồ Chí Minh cũng phát hiện 2 cơ sở y tế tư nhân ở Củ Chi có dấu hiệu bất thường trong cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và đã từ chối thanh toán 35,7 triệu đồng.

Tăng cường công tác giám định

Để quản lý chặt chẽ Quỹ BHYT và đảm bảo quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia; phòng ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thành phố tăng cường công tác giám định BHYT.

Theo đó, BHXH các tỉnh được yêu cầu tăng cường kiểm soát việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; chủ động kiểm soát việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT; giám sát chặt chẽ quá trình tổ chức thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT...

Cùng với đó, tăng cường phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh trong việc tiếp nhận, kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT. Đặc biệt là sử dụng căn cước công dân có gắn chíp và ứng dụng sinh trắc học để xác thực người sử dụng thẻ BHYT, kịp thời phát hiện và ngăn chặn tình trạng mượn thẻ BHYT đi khám chữa bệnh; kiểm tra sự có mặt của người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh và việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật (DVKT) tại các khoa, phòng.

Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT khi đi khám chữa bệnh, đề nghị cơ sở khám chữa bệnh cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, dịch vụ y tế và DVKT phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế cũng được BHXH Việt Nam yêu cầu.

Đặc biệt, không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định.

Cơ quan BHXH sẽ kiên quyết từ chối, thu hồi các chi phí khám chữa bệnh BHYT thực hiện không đúng quy định hoặc chưa có quy định thanh toán...

Cơ quan BHXH sẽ phối hợp với các đơn vị có liên quan thực hiện công tác thanh tra, kiểm tra định kỳ, đột xuất tại các cơ sở khám chữa bệnh. Trong quá trình thực hiện công tác giám định, kiểm tra nếu phát hiện có dấu hiệu vi phạm pháp luật, sẽ phối hợp với công an địa phương trao đổi; chuyển hồ sơ để xác minh làm rõ, xử lý theo quy định của pháp luật.