Quỹ BHYT không “nợ” chi phí KCB của cơ sở y tế

Việc xác định “tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT” trong phương thức thanh toán theo giá dịch vụ là quy định trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Nghị định này do Bộ Y tế chủ trì soạn thảo, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, trình Chính phủ ban hành, có hiệu lực thi hành từ 1/12/2018.

Theo đó, “tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT” được xây dựng cho từng cơ sở KCB và theo từng năm cụ thể. Cơ sở xây dựng các chi phí này được xác định dựa trên 2 yếu tố chính: Tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT của năm trước liền kề; cộng thêm chi phí từ các yếu tố phát sinh làm gia tăng hoặc giảm chi phí KCB của năm tới.

Cụ thể, các yếu tố làm gia tăng hoặc giảm chi phí bao gồm: Áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc mới; bổ sung vật tư y tế mới; áp dụng giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng BV; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở y tế theo quyết định của cấp có thẩm quyền; thay đổi mô hình bệnh tật; thay đổi đối tượng người có thẻ BHYT, thay đổi số lượt KCB; áp dụng giá dịch vụ KCB BHYT mới.

Bên cạnh đó, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP cũng quy định rõ: Hệ số điều chỉnh giá (do biến động về giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế tại cơ sở y tế) để làm cơ sở tính chi phí tăng-giảm do Bộ Y tế thông báo (sau khi đã thống nhất với Bộ Tài chính) và được xác định căn cứ chỉ số giá của từng yếu tố thuốc, hóa chất, vật tư y tế do Tổng cục Thống kê công bố hằng năm.

Nghị định số 146/2018/NĐ-CP cũng quy định: Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở y tế đã được thẩm định, nhưng không vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT được xác định theo tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT. Do đó, con số trên 7.000 tỷ đồng vượt tổng mức thanh toán KCB BHYT trong 3 năm (2019, 2020, 2022) chưa được quyết toán không phải là chi phí cơ quan BHXH “nợ” cơ sở y tế, mà là các chi phí chưa đủ điều kiện thanh toán theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Cụ thể, riêng năm 2021, do đặc thù giai đoạn dịch Covid-19, tại Nghị quyết số 144/NQ-CP (ngày 5/11/2022), Chính phủ đã cho phép quyết toán, thanh toán chi phí KCB BHYT năm 2021 bằng chi phí KCB BHYT theo báo cáo quyết toán năm của cơ sở y tế (kể cả chi phí vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT) sau khi đã được cơ quan BHXH giám định.

Tuy nhiên, báo cáo của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cũng chỉ ra rằng, quá trình triển khai thực hiện Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, trong đó có quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT cũng phát sinh một số bất cập trong việc tính toán xác định chi phí tổng mức.

Ngày 19/10/2023, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (có hiệu lực thi hành từ ngày 3/12/2023). Theo đó, Nghị định số 75/2023/NĐ-CP đã bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT theo phương thức thanh toán theo giá dịch vụ và được áp dụng từ ngày 1/1/2019. Điều đó đồng nghĩa với những chi phí vượt tổng mức thanh toán KCB BHYT theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP sẽ được rà soát thẩm định, thanh toán lại cho các năm 2019, 2020, 2022.

Như vậy, chỉ sau khi Nghị định số 75/2023/NĐ-CP được ban hành, cơ quan BHXH mới có cơ sở pháp lý để thẩm định lại, thực hiện quyết toán vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT trong các năm qua. Hiện, cơ quan BHXH đang thực hiện rà soát, giám định các chi phí do cơ sở y tế đề nghị thanh toán, đảm bảo Nghị định số 75/2023/NĐ-CP được triển khai thực hiện kịp thời, hiệu quả.

Cung cấp thông tin rõ hơn về tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT được quy định trong Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ông Lê Văn Phúc- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) chỉ rõ: Công thức tính tổng mức thanh toán chỉ sử dụng tổng chi phí KCB BHYT đã được thẩm định và quyết toán của năm trước liền kề làm “nền”. Tất cả các yếu tố làm tăng chi phí của năm sau so với năm trước nêu trên đều đã được tính vào tổng mức thanh toán của cơ sở y tế. Khi các cơ sở y tế có phát sinh các yếu tố trên làm tăng chi phí KCB, thì tổng mức thanh toán được tăng tương ứng mà không phải là chi phí cố định cho tất cả các năm.

Thực tế quá trình thanh quyết toán các năm, cơ quan BHXH đã thanh toán các chi phí trong tổng mức thanh toán cho tất cả các cơ sở KCB có số chi năm sau tăng cao so với năm trước. Và số tăng thêm này cũng tính vào tổng chi phí sử dụng trong năm làm căn cứ xác định mức chi phí bình quân năm sau. Thực tế, tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT cho các cơ sở y tế luôn trong xu hướng năm sau cao hơn năm trước (trừ giai đoạn đặc thù có dịch Covid-19, mọi hoạt động kinh tế-xã hội, đời sống của người dân không theo quy luật thông thường)...

Cơ sở của quy định tổng mức thanh toán KCB BHYT tại Nghị định 146 cũng được Bộ Y tế xây dựng, căn cứ trên thực tiễn thực hiện chính sách BHYT tại Việt Nam từ năm 1992 đến hiện tại. Trong các văn bản quy phạm pháp luật quy định về phương thức thanh toán BHYT đều có quy định nhằm kiểm soát gia tăng chi phí KCB BHYT quá mức cần thiết. Trong điều kiện nước ta hiện nay, nguồn lực dành cho hoạt động KCB BHYT có hạn (phụ thuộc vào nguồn thu quỹ BHYT, trong khi mức đóng BHYT hiện nay là 4,5% lương và nhiều nhóm đối tượng đóng theo mức lương cơ sở thấp nhất), nên nếu không có biện pháp kiểm soát được chi phí, quỹ BHYT sẽ rất khó đảm bảo cân đối thu-chi.

Thực tế cũng cho thấy, trong các chi phí vượt tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT chưa được quyết toán thời gian qua, có nhiều cơ sở y tế chưa thuyết trình được các nguyên nhân khách quan, phù hợp. Cụ thể như: Có cơ sở y tế xuất hiện tình trạng kéo dài ngày điều trị, gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật, gia tăng sử dụng thuốc trên cùng một mặt bệnh… mà không thuyết minh được lý do gia tăng, hoặc chưa cung cấp được lý do gia tăng; việc mã hóa lâm sàng của các cơ sở y tế chưa được quan tâm, tình trạng mã hóa lâm sàng chưa chính xác khiến cùng một bệnh nhưng 2 năm mã hóa không tương đồng, dẫn đến số xác định chi phí tăng giảm do thay đổi cơ cấu bệnh phản ánh không chính xác...

Do đó, BHXH Việt Nam nhấn mạnh, dù bỏ tổng mức thanh toán chi phí KCB BHYT, các cơ sở y tế vẫn có trách nhiệm chung trong việc sử dụng nguồn quỹ BHYT tiết kiệm, hiệu quả. BHXH Việt Nam đang phối hợp với Bộ Y tế hướng dẫn cơ quan BHXH, cơ sở y tế triển khai Nghị định số 75/2023/NĐ-CP hiệu quả, kịp thời; yêu cầu các cơ sở y tế chỉ định các dịch vụ y tế cho người bệnh phù hợp với các hướng dẫn chuyên môn, nghiệp vụ của Bộ Y tế, làm căn cứ xác định các chi phí hợp lệ được quỹ BHYT thanh toán...

Với mục tiêu đặt quyền lợi và hiệu quả chăm sóc sức khỏe người dân lên hàng đầu, trong thời gian qua, BHXH Việt Nam luôn đồng hành cùng ngành Y tế và các cơ sở y tế tích cực chủ động tìm và triển khai các giải pháp tháo gỡ khó khăn, vướng mắc, đảm bảo nguồn quỹ BHYT được chi trả đúng, đủ và hiệu quả. Đặc biệt, trong các năm 2020-2021 khi dịch Covid-19 diễn biến phức tạp, khi các cơ sở y tế tập trung cao độ mọi nguồn lực để chống dịch, nhiều khó khăn, vướng mắc trong KCB và thanh toán chi phí KCB thuộc thẩm quyền giải quyết của BHXH Việt Nam đã từng bước được giải quyết, tạo thuận lợi cho các cơ sở y tế và đảm bảo quyền lợi tối đa cho người tham gia BHYT theo luật định.

Cũng theo BHXH Việt Nam, nguồn quỹ BHYT là sự đóng góp của toàn thể người dân, DN và từ NSNN. Do đó, mục tiêu chung mà BHXH Việt Nam mong muốn ngành Y tế, cơ sở y tế và người dân luôn đồng hành cùng cơ quan BHXH, hướng tới đảm bảo việc quản lý, kiểm soát quỹ KCB BHYT được hiệu quả, tiết kiệm, chăm sóc sức khỏe cho số đông người dân. Đây là điều kiện quan trọng hàng đầu để chính sách BHYT được triển khai thực hiện bền vững...