Giải pháp gỡ vướng mắc thanh quyết toán chi phí BHYT tại các bệnh viện lớn

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT có nhiều vướng mắc

Tại Hà Nội, ngày 30/7, Đoàn công tác của BHXH Việt Nam do Phó Tổng Giám đốc Lê Hùng Sơn làm Trưởng đoàn đã có buổi làm việc với Bệnh viện (BV) Bạch Mai.

Tại buổi làm việc, ông Vũ Văn Hồng, Phó Giám đốc phụ trách kinh tế BV Bạch Mai cho hay, trong 2 năm bị ảnh hưởng bởi dịch Covid-19, BV Bạch Mai- đơn vị được thí điểm tự chủ toàn phần gặp vô vàn khó khăn, đặc biệt là lĩnh vực tài chính. Trong đó, thanh toán chi phí KCB BHYT là một trong những vấn đề tồn đọng thời gian dài với nhiều vướng mắc.

“Khi tài chính của BV Bạch Mai gặp rất nhiều khó khăn thì việc thanh quyết toán các khoản chi phí KCB BHYT tồn đọng sẽ giúp BV rất nhiều” ông Hồng nói.

Theo báo cáo của BV Bạch Mai, một số vướng mắc trong thanh toán chi phí KCB BHYT của BV thuộc giai đoạn 2017-2020. Trong đó, các nội dung đã được thanh toán sau khi có kết luận của Bộ Y tế hoặc sau khi BV làm việc với lãnh đạo cơ quan BHXH nhưng chưa được thanh toán giai đoạn trước kết luận khoảng gần 4 tỷ đồng. Các nội dung từ chối thanh toán gồm 13 hạng mục, chủ yếu liên quan tới các dịch vụ kỹ thuật (DVKT).

Với một số vướng mắc chưa thống nhất, BV Bạch Mai đưa ra 9 hạng mục với khoảng 26 tỷ đồng chưa được thanh toán. Đặc biệt, riêng khoản chi phí vượt tổng mức thanh toán năm 2020 là gần 21,8 tỷ đồng.

Về số tiền hơn 3,1 tỷ đồng bị từ chối thanh toán trong khoảng thời gian năm 2016-2017 (đối với nội dung xuất toán phẫu thuật mổ Oarm), BV Bạch Mai khẳng định và cam kết “tất cả các DVKT trên đã thực hiện cho người bệnh BHYT trong thời gian thí điểm, chờ quyết định phê duyệt chính thức và theo đúng yêu cầu chuyên môn, không lạm dụng, không thu của người bệnh bất cứ chi phí nào thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT”.

BV Bạch Mai cũng nêu 4 nội dung bất cập về cơ chế, chính sách với số tiền đề nghị thanh toán là hơn 1,1 tỷ đồng.

Cạnh đó, BV này kiến nghị BHXH Việt Nam một số nội dung như: phối hợp với Bộ Y tế kiến nghị Chính phủ bãi bỏ Điều 24 Nghị định số 146/NĐ-CP; dữ liệu gửi hồ sơ thay thế được phép gửi trước ngày 15 của tháng kế tiếp; với các máy đưa vào sử dụng từ năm 2018 trở về trước nhưng không đầy đủ hồ sơ máy, xem xét thanh toán khi nhóm thiết bị đã ghi nhận trong số tài sản cố định của BV.

Phải đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân BHYT

Chia sẻ với những khó khăn của BV Bạch Mai, ông Nguyễn Đức Hòa, Giám đốc BHXH TP Hà Nội lưu ý, có những nội dung phải thực hiện theo đúng quy trình và quy định của pháp luật.

“Hiện còn tồn khoảng 10.000 hồ sơ, trong đó có 34 hồ sơ BV không cung cấp được hồ sơ bệnh án, nên phía BHXH TP. Hà Nội không thể thanh toán được”, ông Hòa nêu rõ.

Liên quan đến vấn đề thanh quyết toán chi phí KCB BHYT tồn đọng trong giai đoạn 2020-2021, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (BHXH Việt Nam) nhấn mạnh, Điều 32 Luật BHYT có quy định thời điểm quyết toán là tháng hoặc quý. Vì vậy, BHXH TP Hà Nội đã thực hiện đúng công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT đối với BV Bạch Mai.

Riêng với những đề xuất hồi tố chi phí của BV Bạch Mai, ông Dương Tuấn Đức cho rằng, cần phải nghiên cứu, thảo luận kỹ hơn, bởi việc này thuộc thẩm quyền của các cơ quan quản lý cấp cao hơn.

Trong khi đó, theo ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) thời gian qua, con số thanh quyết toán của BV Bạch Mai giai đoạn 2019-2021 giảm rõ rệt, ảnh hưởng lớn tới hoạt động của BV mà nguyên nhân chủ yếu được nhận định là do tác động của dịch Covid-19.

Để khắc phục những tồn đọng này, BV Bạch Mai cần tập trung chuẩn hóa dữ liệu để phục vụ hiệu quả công tác thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, cũng như quản lý quỹ KCB BHYT…

Với những kiến nghị của BV Bạch Mai, theo ông Phúc, cần nêu rõ các nội dung như chậm thanh toán hay chưa thanh toán và nguyên nhân…

“Chúng ta cần ngồi lại với nhau để chỉ ra những vướng mắc giữa cơ sở KCB và ngành BHXH Việt Nam trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT giai đoạn trước đây. Dù bất kể lý do gì, thì mục tiêu của chúng ta vẫn luôn dành ưu tiên hàng đầu cho việc đảm bảo quyền lợi của bệnh nhân BHYT”, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Lê Hùng Sơn nhấn mạnh và khẳng định luôn đồng hành với BV Bạch Mai trong khắc phục khó khăn.

Theo ông Sơn, vừa qua, BHXH TP Hà Nội đã rất tích cực vào cuộc tháo gỡ khó khăn cho BV Bạch Mai, nhưng có những nội dung không thuộc thẩm quyền, nên không thể tháo gỡ được.

Với việc đưa dữ liệu lên Cổng tiếp nhận của Hệ thống thông tin giám định BHYT (BHXH Việt Nam), ông Sơn yêu cầu Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến trực tiếp vào cuộc, phối hợp chặt chẽ với BV để khắc phục nội dung này.

“Chúng ta cần thống nhất cách đặt vấn đề, nhìn nhận vấn đề theo đúng thực tế: cơ quan BHXH không nợ chi phí KCB BHYT đối với các cơ sở KCB. Những khoản chưa thanh toán được hiện nay là do hồ sơ chưa đủ, chưa đúng. Vì vậy, cần giải quyết sao cho hồ sơ đúng, đủ, đảm bảo cho công tác thanh quyết toán đúng quy định”, Phó Tổng Giám đốc Lê Hùng Sơn nêu rõ.

Phó Tổng Giám đốc Lê Hùng Sơn cũng đề nghị hai bên tiếp tục nghiên cứu, vận dụng linh hoạt làm sao để tháo gỡ và tìm ra phương án tối ưu, nhằm hướng đến việc đảm bảo tối ưu lợi ích của người bệnh BHYT.

Còn một số khoản chưa thanh toán được do khó khăn về phân loại, cần có một tổ phân loại, bóc tách các cấu phần để thanh toán, với những khoản thanh toán được thì sẽ thực hiện ngay.

“Quan điểm chung của ngành BHXH Việt Nam là đặt quyền lợi người bệnh lên trên hết. Tuy nhiên, đối với những việc có nguy cơ vi phạm pháp luật thì phải xử lý. Những ý kiến ngày hôm nay không những là sự chia sẻ của BHXH Việt Nam với BV, mà cũng là sự đồng hành, chia sẻ chung với toàn ngành Y tế”, Phó Tổng Giám đốc Lê Hùng Sơn nhấn mạnh.

Tiếp thu các ý kiến tham gia, giải pháp của Đoàn công tác, PGS-TS. Đào Xuân Cơ, Giám đốc BV Bạch Mai mong muốn BHXH Việt Nam tiếp tục đồng hành với BV trong công tác KCB BHYT cho người dân, cũng như hỗ trợ phát triển ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hiệu quả chi phí KCB BHYT.